В стоматологической практике лечение пациентов с нарушениями свертываемости крови представляет особую сложность и требует индивидуального подхода. Такие патологии могут быть как врожденными (например, гемофилия, болезнью Виллебранда), так и приобретенными (следствие заболеваний печени, ДВС-синдрома, приема антикоагулянтов). Важно тщательно подготавливать пациентов и учитывать все риски, связанные с возможными кровотечениями. В статье рассматриваются основные аспекты подготовки, проведения и контроля стоматологического лечения у данной категории больных.
Классификация нарушений свертываемости крови
Нарушения свертываемости крови делятся на наследственные и приобретенные. К наследственным относят перечисленные виды коагулопатий, при которых недостаточно или вовсе отсутствует один из факторов свертывания, участвующих в каскаде остановки кровотечения. Самыми известными из них являются гемофилия А (дефицит фактора VIII), гемофилия B (дефицит фактора IX) и болезнь Виллебранда.
Приобретенные нарушения развиваются на фоне таких патологий, как хронические заболевания печени, длительный прием антикоагулянтов (гепарин, варфарин и др.), дефицит витамина К, онкологические и аутоиммунные заболевания. Каждый тип требует отдельного подхода к диагностике и выбору тактики стоматологического вмешательства.
Наиболее частые нарушения свертываемости
- Гемофилия А и B
- Болезнь Виллебранда
- Тромбоцитопатии (наследственные и приобретенные)
- Дефицит факторов свертывания (VII, XI и др.)
- Лекарственно-индуцированные формы (антикоагулянты, антиагреганты)
Предоперационная подготовка пациента
Перед стоматологическим лечением важно собрать подробный анамнез, узнать о диагнозе, форме нарушения, уровне факторов свертывания, принимаемых медикаментах. Необходимо уточнить, были ли ранее кровотечения, их характер, продолжительность и связанные с ними ситуации.
Врач-стоматолог обязан взаимодействовать с гематологом для оценки возможных рисков и получения рекомендаций по профилактике кровотечений. Следует провести клиническое и лабораторное обследование — общий анализ крови (ОАК), коагулограмму, определение уровня тромбоцитов и факторов свертывания.
Стандартный объем обследования
- Определение времени свертывания крови
- Исследование уровня тромбоцитов
- Протромбиновое время (ПВ)
- МНО (международное нормализованное отношение)
- АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)
- Уровень специфических факторов свертывания (VIII, IX, Виллебранда и др.)
Особенности обезболивания и местных анестетиков
Местная анестезия у пациентов с коагулопатиями требует особой осторожности. Предпочтение отдается инфильтрационным и интралигаментарным методикам, поскольку проводниковая анестезия связана с риском развития обширных гематом в случае повреждения крупного сосуда.
Не рекомендуется использовать препараты, вызывающие вазодилатацию, так как они могут усиливать кровотечение. Также важно убедиться в отсутствии индивидуальной непереносимости компонентов анестетика.
Основные рекомендации по обезболиванию
- Использовать минимально травматичные методы анестезии
- Избегать блокад в области крупных сосудов и нервных пучков
- Применять местные анестетики с минимальным содержанием вазоконстрикторов
Проведение стоматологических вмешательств
Стоматологические процедуры у пациентов с нарушениями свертываемости крови зачастую осуществляются в условиях поликлиники, однако при высоком риске кровотечений — в стационаре. Вид вмешательства определяет объем подготовки: при плановых операциях производится профилактическое введение факторов свертывания или антифибринолитиков.
Во время вмешательства необходимо использовать минимально инвазивную технику, тщательно соблюдать гемостаз, избегать избыточного повреждения тканей. Послеоперационные кровотечения значительно чаще встречаются у данной категории пациентов, поэтому важно применять местные гемостатические средства (губки, тампоны, фибриновые пленки).
Основные этапы лечения
| Этап | Описание действия |
|---|---|
| 1. Консультация гематолога | Определение степени риска, подбор препаратов для профилактики кровотечения |
| 2. Подготовка к вмешательству | Проведение премедикации, введение факторов свертывания, назначение антифибринолитиков |
| 3. Проведение процедуры | Минимализация травмы, тщательный контроль гемостаза |
| 4. Послеоперационное ведение | Наложение гемостатических повязок, наблюдение за пациентом, повторное введение препаратов при необходимости |
Меры профилактики и контроля кровотечений
Важнейшим этапом лечения является профилактика кровотечений. Ключевую роль играют корректировка схемы введения факторов свертывания, соблюдение строгих режимов дозировки, регулярный мониторинг состояния свертывающей системы. Прием антифибринолитиков (аминокапроновая кислота, транексамовая кислота) способствует сокращению рисков.
В послеоперационном периоде пациенту рекомендуется избегать травмирования области вмешательства, употребления горячей пищи, активного полоскания ротовой полости. Регулярный осмотр врача позволяет выявить малейшие признаки кровотечения на ранних стадиях.
Применение местных гемостатиков
- Гемостатические губки и тампоны
- Фибриновый клей
- Коллагеновые препараты
- Тромбиновая губка
Особенности мониторинга и послеоперационного наблюдения
После операции пациенты должны находиться под наблюдением врача в первые сутки, особенно при больших вмешательствах и наличии тяжелых коагулопатий. Контроль включает визуальную оценку места вмешательства, повторные лабораторные тесты, при необходимости — коррекцию терапии препаратами.
Важно информировать пациента о признаках осложнений: кровотечение, отек, боль, повышение температуры, и дать четкие инструкции по обращению за медицинской помощью в случае появления подобных симптомов.
Рекомендации для пациентов
- Избегать физических нагрузок и травмирования в первые дни после операции
- Соблюдать рекомендации по гигиене ротовой полости только мягкими средствами
- Своевременно сообщать врачу обо всех необычных симптомах
Заключение
Лечение пациентов с нарушениями свертываемости крови в стоматологической практике возможно, но требует тщательного планирования, согласованных действий стоматолога и гематолога, а также индивидуального подхода к выбору метода обезболивания, типа вмешательства и послеоперационного наблюдения. Соблюдение всех мер предосторожности и использование современных методов местного и общего гемостаза позволяют значительно снизить риски осложнений и обеспечить успешный результат лечения. Осведомленность врача и пациента о особенностях заболевания — залог здоровья и безопасности при проведении стоматологических процедур.