Острые кровотечения представляют собой одну из наиболее неотложных медицинских ситуаций, требующих своевременной диагностики и оперативного вмешательства. Кровотечение может быть следствием травмы, разрыва сосудов, патологий внутренних органов или осложнений после операций. Несвоевременное лечение может привести к развитию геморрагического шока, полиорганной недостаточности и летальному исходу.
В данной статье рассмотрены современные методы диагностики острых кровотечений, а также основные принципы и техники хирургического лечения. Особое внимание уделяется алгоритмам обследования, методам визуализации, а также различным вариантам хирургического вмешательства и их показаниям.
Этиология и патогенез острых кровотечений
Острые кровотечения возникают в результате повреждения сосудистой стенки и последующего выхода крови из русла сосуда. Причинами кровотечений могут служить травмы (проникающие и непроникающие), разрывы аневризм, воспалительные процессы, опухоли, нарушения свертываемости крови, а также ятрогенные факторы, например, осложнения после эндоскопических или хирургических вмешательств.
Патогенетически кровотечение начинается с механического нарушения целостности сосуда. При этом снижается кровяное давление в системе циркуляции, развивается гиповолемия и, при значительной кровопотере, — геморрагический шок. В зависимости от локализации и объема кровотечения могут возникать локальные и системные осложнения, что требует срочной дифференцированной диагностики и лечения.
Классификация острых кровотечений
Для оптимизации тактики лечения и прогнозирования исхода используется классификация кровотечений по нескольким критериям. Основные из них — источник, объем и локализация кровотечения.
По источнику кровотечения:
- Артериальные — характеризуются интенсивной струйной кровопотерей, требуют экстренной остановки.
- Венозные — кровь вытекает под меньшим давлением, чаще сопровождается медленным истечением.
- Капиллярные — имеют наименьшую интенсивность, обычно наблюдаются при поверхностных повреждениях тканей.
По объему кровопотери:
| Класс кровопотери | Объем потери крови (%) | Клинические признаки |
|---|---|---|
| I | до 15% | Минимальные проявления, компенсированное состояние |
| II | 15-30% | Тахикардия, снижение диуреза, легкая гипотензия |
| III | 30-40% | Выраженная гипотензия, тахикардия, ухудшение сознания |
| IV | более 40% | Критический шок, угроза жизни |
По локализации кровотечения:
- Внутренние (внутрибрюшные, внутригрудные, мозговые)
- Наружные (с поверхностных ран или разрывов)
- Смешанные
Диагностика острых кровотечений
Диагностика кровотечений подразумевает быстрое и точное выявление источника кровотечения и степени кровопотери с целью выбора оптимального лечебного алгоритма. Диагностический процесс включает сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Одной из ключевых задач является определение локализации кровотечения — наружное или внутреннее. Внутренние кровотечения часто проявляются клиникой нарастающей гиповолемии, а сами источники могут быть определены только при помощи визуализационных методик.
Физикальное обследование
- Осмотр и пальпация с выявлением признаков травмы, отека, припухлости.
- Оценка состояния сознания, пульса, артериального давления и других жизненных показателей.
- Обследование раневой поверхности для выявления видимых кровотечений.
Лабораторные методы
- Общий анализ крови — для определения уровня гемоглобина и гематокрита.
- Коагулограмма — для оценки свертывающей системы крови.
- Биохимические тесты — контроль электролитов и функции почек.
Инструментальные методы
Для визуализации источника кровотечения применяются:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет оценить наличие свободной жидкости в полостях тела.
- Компьютерная томография (КТ) с контрастированием — выявляет точное расположение сосуда и повреждения органов.
- Эндоскопия — используется при кровотечениях из ЖКТ или дыхательных путей.
- Ангиография — комбинированный диагностический и терапевтический метод, позволяющий локализовать источник кровотечения и выполнить эмболизацию.
Хирургические методы остановки острых кровотечений
Оперативное лечение острых кровотечений направлено на быструю гемостазу, восстановление анатомической целостности тканей и предотвращение осложнений. Выбор метода зависит от причины кровотечения, его локализации и объема кровопотери.
В современных условиях зачастую применяются комбинированные подходы, сочетающие классическую хирургию, минимально инвазивные методы и эндоваскулярные технологии.
Основные хирургические техники
- Прямой тампонаж и перевязка сосуда — классический метод локализации и устранения источника кровотечения.
- Сосудистая лапаротомия и лигирование артерий — применяется при обширных внутрибрюшных кровотечениях.
- Резекции органов — при необратимых повреждениях с обильным кровотечением (например, резекция селезенки или печени).
- Эндоваскулярное вмешательство — включает эмболизацию сосудов под контролем ангиографии, что позволяет избежать большой хирургической травмы.
- Использование гемостатических средств и тканей — различные биоматериалы, фибриновые клеи, гели и губки для локального контроля кровотечения.
Особенности хирургии при различных локализациях кровотечений
| Локализация | Хирургический подход | Комментарии |
|---|---|---|
| Внутрибрюшные кровотечения | Лапаротомия, локализация и устранение источника, резекция поврежденных тканей | Часто требуется срочное вмешательство, возможна элиминация поврежденного органа |
| Внутригрудные кровотечения | Торакотомия, гемостаз, дренирование плевральной полости | Сдерживание кровотечения жизненно необходимо для предотвращения тампонады или коллапса легкого |
| Кровотечения из ЖКТ | Эндоскопические процедуры, резекции, наложение швов | Эндоскопия часто первичный метод; хирургия при неэффективности консервативных методов |
| Кровотечения при травмах конечностей | Перевязка сосудов, хирургическая реваскуляризация | Сочетание остановки кровотечения и восстановления кровотока |
Послеоперационный период и дальнейшее ведение
После хирургического вмешательства по поводу остановки кровотечения крайне важно обеспечить интенсивную терапию, включающую коррекцию объема циркулирующей крови, поддержание жизненно важных функций и профилактику осложнений. Особое внимание уделяется мониторингу свертывающей системы крови и повторной оценке кровотечения.
Реабилитация направлена на восстановление функций органов, которые могли пострадать в результате ишемии или травмы, а также на предупреждение инфекционных осложнений. На этапе послеоперационного ведения осуществляется контроль уровня гемоглобина, электролитного баланса и поддержки жизненно важных систем организма.
Основные мероприятия послеоперационного периода:
- Интенсивная инфузионная терапия и переливание компонентов крови.
- Проведение коагулограммы с коррекцией нарушения свертываемости.
- Обеспечение адекватной вентиляции и кислородной терапии.
- Аналгезия и профилактика инфекций.
- Мониторинг функции почек и других органов.
Заключение
Диагностика и хирургия острых кровотечений представляет собой комплексный процесс, требующий слаженной работы мультидисциплинарной команды. Современные методы обследования позволяют быстро локализовать источник кровотечения, что существенно снижает риск осложнений и увеличивает шансы на успешное лечение.
Хирургическое лечение остается краеугольным камнем терапии при острых кровотечениях, однако современные эндоваскулярные техники и использование гемостатических материалов значительно расширяют возможности врача и минимизируют инвазивность вмешательства. Особое внимание должно уделяться не только самой операции, но и послеоперационному уходу, что играет ключевую роль в восстановлении пациента и предупреждении летального исхода.